Perda óssea nos dentes: quando entra a raspagem com retalho

Você saiu da consulta com uma frase na cabeça: perda óssea. Talvez tenha ouvido, de alguém, que nesse ponto não há muito a fazer e que é questão de tempo. Nem sempre é assim. A gravidade pesa — a profundidade de sondagem, a perda óssea e a mobilidade entram na conta —, e é justamente por isso que a conduta depende da medida, não da palavra. Se é isso que está em jogo, é de uma avaliação periodontal que sai a resposta — e vale entender o que ela vai procurar.

Por que o osso em volta do dente se perde

A periodontite está relacionada ao acúmulo de biofilme bacteriano junto à gengiva. Quando esse biofilme não é removido adequadamente, parte dele pode mineralizar e formar o cálculo dental, conhecido como tártaro, que facilita ainda mais a retenção de biofilme. Em pessoas suscetíveis, a inflamação persistente pode atingir os tecidos que sustentam o dente, provocando perda de inserção periodontal e reabsorção do osso ao redor da raiz.

Duas consequências disso organizam o resto do texto. A primeira: o osso já reabsorvido não volta porque a inflamação cedeu. O que o tratamento busca é interromper a progressão e manter o dente em função. A segunda: quanto mais fundo o espaço entre a gengiva e a raiz, mais difícil fica alcançar a superfície da raiz sem descolar a gengiva — e é daí que nasce a etapa cirúrgica.

Onde fica o que a escova não alcança

Entre a gengiva e o dente existe um espaço. Quando a inflamação se mantém e há perda de inserção, esse espaço se aprofunda — é o que o dentista chama de bolsa periodontal — e o depósito aderido à raiz passa a ficar abaixo do que a escova, o fio e mesmo a instrumentação feita sem descolar a gengiva alcançam com facilidade. É uma das razões pelas quais uma gengiva pode continuar inflamada depois de uma limpeza bem feita — parte do depósito pode ter ficado fora do alcance dela. Outras pesam junto, da higiene do dia a dia ao cigarro, e o que sustenta a inflamação em cada caso quem mostra é o exame.

Esse é o ponto que o exame mede, dente por dente e face por face, com a sondagem e com a radiografia. Não é uma impressão: é uma medida. E é ela, e não o susto da palavra "perda óssea", que diz em que etapa o seu caso está.

O tratamento tem etapas, e a cirurgia não é a primeira

A diretriz europeia de 2020 para o tratamento da periodontite nos estágios I a III organiza a terapia numa sequência de etapas que, conforme o estágio, vai sendo incrementada. São quatro frentes: mudanças de comportamento, controle do biofilme acima da gengiva, da inflamação gengival e dos fatores de risco; instrumentação acima e abaixo da gengiva, com ou sem terapias adjuvantes; os diferentes tipos de intervenção cirúrgica periodontal; e a manutenção periodontal de suporte necessária para estender os benefícios ao longo do tempo.

Repare na ordem. A cirurgia é a terceira dessas frentes, não a primeira, e a manutenção não é o fim da linha: é o que segura o que foi conquistado. Chegar à etapa cirúrgica sem ter passado pelas anteriores é pular degrau, e quem decide isso é a reavaliação depois da instrumentação.

O que a raspagem com retalho subgengival faz

Raspagem com retalho subgengival e retalho de acesso são o mesmo procedimento, com nomes diferentes: a gengiva é descolada para que a superfície da raiz fique acessível ali onde a bolsa é profunda. É isso que a técnica entrega: acesso. Uma revisão sistemática com meta-análise de 2020, que reuniu 36 publicações, comparou os retalhos de acesso com a instrumentação subgengival e encontrou, nas bolsas profundas (acima de 6 mm), redução maior da profundidade de sondagem com o retalho — em média 0,67 mm a mais nos estudos de curto prazo e 0,39 mm a mais nos de longo prazo. Nas bolsas moderadamente profundas (de 4 a 6 mm), a diferença apareceu só nos estudos de curto prazo, com 0,34 mm.

E há o outro lado, que é o que impede a conclusão fácil de que "cirurgia é sempre melhor". Nas bolsas rasas (de 1 a 3 ou de 1 a 4 mm), o que a mesma revisão encontrou foi um nível de inserção clínica pior com o retalho, em média 0,43 mm. E o ganho de 0,34 mm das bolsas de 4 a 6 mm só apareceu no curto prazo: um comentário crítico publicado em 2021 lê esse conjunto dizendo que, da bolsa rasa à moderadamente profunda, o retalho pode não ser benéfico. Ou seja, a vantagem que se sustenta é a do sítio profundo que sobrou. São diferenças de milímetros entre condutas, medidas em grupos de pacientes, e não uma previsão do que vai acontecer com um dente específico.

O que pesa na decisão

Nem todo dente com perda óssea entra nessa conta. Quando a mobilidade já é de grau elevado, o procedimento em geral não é o caminho para aquele dente — é o que diz a nossa responsável técnica —, e quem decide, dente por dente, é o exame. A mobilidade acentuada também é um dos fatores associados à perda do dente ao longo do acompanhamento: na coorte de 30 anos, a mobilidade de graus 2 e 3 apareceu associada à perda durante a manutenção, ao lado da profundidade de sondagem inicial, da perda óssea e do fato de ser um molar; numa coorte de 10 anos, a mobilidade de grau III foi um dos fatores de prognóstico para a perda por motivo periodontal.

Isso não transforma mobilidade em sentença, e também não serve para você medir o próprio dente com o dedo. Serve para explicar por que a resposta à pergunta "dá para manter?" não sai pela internet: ela depende de exame clínico e radiográfico minucioso, feito por profissional habilitado, dente por dente. Se o seu caso é o de um dente que já balança, a conversa começa um passo antes, no que faz o dente ficar mole.

O que acontece depois

A etapa que menos aparece nas conversas é a que a diretriz descreve como necessária para estender os benefícios ao longo do tempo. Na coorte de 30 anos citada acima, os 154 pacientes receberam tratamento não cirúrgico seguido de terapia cirúrgica periodontal, tratamento ortodôntico e contenção dos dentes quando indicados, e seguiram num programa estrito de retorno a cada 3 a 6 meses; ao fim do período, 201 dentes (5,1% do total) tinham sido perdidos, 39 deles por motivo periodontal. Numa outra coorte, de 97 pacientes acompanhados por 10 anos depois do tratamento ativo, 93,4% dos dentes foram mantidos. São números de estudo, não uma previsão sobre o seu caso.

São grupos acompanhados em serviços que mantiveram o retorno em dia, e é assim que esses números devem ser lidos: são coortes observacionais, em que tratamento e manutenção caminharam juntos, e não permitem separar o quanto cabe a cada um.

Sinais que merecem uma avaliação

Vale marcar uma consulta se a gengiva sangra ao escovar ou ao passar o fio, se ela está vermelha, inchada ou dolorida, se os dentes parecem mais longos do que eram, se algum deles começou a se mexer ou mudou de posição, ou se aparece mau gosto, secreção ou mau hálito que não passa. Nenhum desses sinais diz sozinho em que etapa o seu caso está: quem mede é a consulta.

Não espere a consulta marcada se houver inchaço no rosto ou na gengiva, febre, dificuldade para engolir ou para abrir a boca, ou dor que não cede: isso é atendimento de urgência. Fora do horário da clínica, procure um pronto-atendimento odontológico ou o pronto-socorro. Com dificuldade para respirar ou para engolir a própria saliva, ou inchaço que desce para o pescoço, vá ao pronto-socorro, na hora.

Responsável técnicaDra. Wilsielen Sanches LuzCirurgiã-dentista · CRO-SP 93.271

Clínica Odontológica Odonto Luz Ltda · CRO-CL 17.276